Die Nacht am 12. Februar 2009 im Raum Buffalo war kalt, Eisregen vermischte sich mit Schnee, doch der Absturz des Colgan Air Fluges (eine Bombardier DHC-8 Q400) war nicht auf das Wetter zurückzuführen, sondern eher auf falsche Steuerbewegungen, ein unzureichendes Trainings-System und ignorierte Betriebsverfahren. Keinen Einfluss auf den Unfall hatten die Flugdienst- und Ruhezeiten-Regelungen der Colgan Air. Fatigue (Erschöpfung) als Faktor ist nicht auszuschließen.
Wegen des Wetters im Nordosten der USA waren bereits zwei Flüge ausgefallen. Die Crew wartete bis 19.20 Uhr, dann sollte Flug 3407 starten. Es dauerte endgültig bis 21.18 Uhr, als die Maschine in Newark abhob mit Ziel Buffalo. Während des Anfluges auf Buffalo bildete sich Eis an der Flügelvorderkante. Beide Piloten bemerkten dies und sprachen darüber. Der Kapitän reduzierte die Triebwerksleistung bis zum Minimum (idle), um die Geschwindigkeit zu verringern. Während die Geschwindigkeit auf 145 Knoten sank, erschien die Meldung „Ice detected" auf dem Triebwerks-Bildschirm. Der Kapitän rief „Flaps 15" (Landeklappen 15 Grad), die Copilotin fuhr die Klappen aber nur auf 10 Grad aus. Die Geschwindigkeit sank nun auf 135 Knoten. Plötzlich wurde der „Stick-shacker" (Warnung vor einem Strömungsabriss) aktiviert und der Autopilot ausgeschaltet. Völlig überrascht versuchte der Kapitän das Steuerhorn festzuhalten, gleichzeitig erhöhte er die Triebwerksleistung auf 70 Prozent. Der Anstellwinkel des Flugzeuges vergrößerte sich und die Maschine rollte mit 45 Grad um die Längsachse, erst nach rechts, dann nach links. Das Steuerhorn wurde nun automatisch nach vorne gedrückt (Stick-pusher), um den Anstellwinkel zu verringern. Doch der Kapitän zog kräftig am Steuerhorn. Die Copilotin fuhr gleichzeitig, unaufgefordert, die Landeklappen ein (auf 0 Grad) und die Geschwindigkeit sank auf 100 Knoten. Die Rollbewegungen der Maschine vergrößerten sich nun auf 105 Grad nach rechts und links. Der „Stick-pusher" drückte erneut das Steuerhorn nach vorne, doch der Kaptän zog noch kräftiger am Steuerhorn. Mit einer Schräglage von 100 Grad nach rechts und die Flugzeugnase um 25 Grad nach unten gerichtet, schlug die Maschine auf dem Boden auf.
Analyse
Auch wenn die Besatzung ausgeruht den Dienst begonnen hätte, gab es in diesem besonderen Fall Einflüsse, die zum Fatigue (Erschöpfung) der Piloten beitrugen.
Der Kapitän wohnte in Orlando, Florida, und flog am Abend vor dem Einsatz nach Newark. Hier übernachtete er nicht in einem Hotel oder Motel oder Apartment, sondern schlief, zumindest versuchte er es, in der Crew Lounge. Florida und Texas sind als Wohnort sehr beliebt bei Piloten, weil in beiden Staaten keine Einkommensteuer erhoben wird. Die weiten Wege zum Einsatzort werden in Kauf genommen.
Die Copilotin wohnte in Seattle, bei ihren Eltern, und flog mit einem Nachtflug nach Newark, um die Übernachtungskosten zu sparen. Bei einem Jahreseinkommen von 26.000.- USD ist das verständlich. Viel Schlaf erlangte sie bestimmt nicht. Außerdem war sie erkältet und fühlte sich nicht wohl. Der Faktor Fatigue lässt sich somit ziemlich gut erklären.
In den USA brach nach dem Unfall die Diskussion darüber los, ob die Fluggesellschaften die Flugfähigkeit („fit for duty") von Piloten bei Dienstbeginn überprüfen sollten. Ein juristisch heißes Eisen, da hier Haftungsfragen berührt werden.
Nur wenige Monate nach dem Unfall führte die FAA neue Flugdienst- und Ruhezeit-Vorschriften für die amerikanischen Fluggesellschaften ein. Seit dem 01. Januar 2014 sind sie in Kraft. Ein Punkt ist dabei „fit for duty" - es liegt in der Verantwortung der Piloten, ausgeruht (fit for duty) den Dienst anzutreten. Ein Pilot hat außerdem vor jedem Flug zu prüfen, ob er dienstfähig ist, und wenn nein, auf den Flug zu verzichten.
Ein anderer Punkt betrifft das „Commuting", also die Fahrt vom weit entfernten Wohnort zum Einsatzort. Die Fluggesellschaften und die Piloten werden von der FAA aufgefordert, eine entsprechende Vereinbarung über das „commuten" zu erarbeiten.
Aircraft Accident Report NTSB/AAR-10/01
Loss of Control on Approach.
Colgan Air, Flight 3407
Bombardier DHC-8-400
www.ntsb.gov/doclib/reports/2010/aar1001.pdf
FAA Issues Final Rule on Pilot Fatigue
December 21, 2011
FAA Fact Sheet – Pilot Fatigue Rule Comparison
December 21, 2011
